Форму надсилають:
Агентство ветеринарних препаратів та кормових добавок
ДНДКІ ветпрепаратів та кормових добавок
вул. Донецька, 11, м. Львів 79019, Україна
факс +38032 252 11 93 тел. +38032 252 82 84
ел.-пошта
веб-сайт: https://www.scivp.lviv.ua/uk/
КОНФІДЕНЦІЙНО
Для службового користування
Референтний номер
(присвоює Агентство)
ПІП та АДРЕСА/ стосується пацієнта, якщо ПР у людини
ВЕТЕРИНАРНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ (ВЛЗ*), ЯКИЙ ВВОДИВСЯ ПЕРЕД ВИНИКНЕННЯМ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ (ПР**)(якщо вводилось більше ВЛЗ*, ніж зазначене число колонок, форму потрібно заповнити ще раз)
ОПИС ПОБІЧНОГО ЯВИЩА(Питання безпеки у тварин або питання безпеки у людей/Відсутність передбачуваної ефективності/Період виведення/Проблеми довкілля) – Описати:
а) зазначити стан тварин (и) до введення ВЛЗ; б) вказати чи застосовувались ВЛЗ і які для лікування наслідків побічної реакції, а також яким був результат; в) якщо ВЛЗ був відмінений, що сталося з твариною, якщо ВЛЗ був введений повторно після відміни, чи була ПР і як лікували, і яким був результат?
IНШІ ВІДПОВІДНІ ДАНІ (Додати інші документи, якщо потрібно, напр. результати досліджень, які проводяться, або копії медичних звітів у випадках ПР** у людей)
ВИПАДОК У ЛЮДИНИ(ЕЙ)
Якщо ПР** виникла у людей зазначити такі дані
Контактний телефон (якщо відмінний від вказаного на стор. 1)
* ВЛЗ ветеринарний лікарський засіб
** ПР побічна реакція
*** ВРП власник реєстраційного посвідчення