Карта-повідомлення про побічну реакцію ветеринарного лікарського засобу, яку заповнює лікар ветеринарної медицини, лікар або провізор

    Форму надсилають:
    Агентство ветеринарних препаратів та кормових добавок
    ДНДКІ ветпрепаратів та кормових добавок
    вул. Донецька, 11, м. Львів 79019, Україна
    факс +38032 252 11 93 тел. +38032 252 82 84
    ел.-пошта
    веб-сайт: https://www.scivp.lviv.ua/uk/
    КОНФІДЕНЦІЙНО

    Для службового користування
    Референтний номер
    (присвоює Агентство)

    ІДЕНТИФІКАЦІЯ
    ПІП повідомника
    ПІП та АДРЕСА/ стосується пацієнта, якщо ПР у людини
    Питання безпеки

    Адреса повідомника:
    ПАЦІЄНТ(И)

    (для людей нижче вказується вік і стать)

      Вид

      Порода

    Стать

    Статус

      Вік

      Вага

      Причини для лікування

    ВЕТЕРИНАРНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ (ВЛЗ*), ЯКИЙ ВВОДИВСЯ ПЕРЕД ВИНИКНЕННЯМ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ (ПР**) (якщо вводилось більше ВЛЗ*, ніж зазначене число колонок, форму потрібно заповнити ще раз)

    Назва введеного ВЛЗ*

    1

    2

    3

    Лікарська форма і доза
    (напр. таблетки по 100 мг)

    Номер реєстраційного посвідчення

    Номер серії

    Спосіб/місце введення

    Доза/Кратність

    Тривалість

    лікування/експозиції

    Дата початку застосування

    Дата припинення застосування

    Хто вводив ВЛЗ*?
    (ветеринар, власник, інший)

    Чи пов’язуєте ПР** із
    застосуванням ВЛЗ*?

    ТакНі

    ТакНі

    ТакНі

    Чи повідомлений власник
    реєстраційного посвідчення

    ТакНі

    ТакНі

    ТакНі

    (ВРП***)?

    Підозрювана побічна реакція / /

    Час між
    введенням ВП* і
    виявленням ПР**
    у хв., год. або
    добах

    Число лікованих Число уражених Число мертвих

    Тривалість побічної
    реакції у хвилинах,
    годинах або добах

    ОПИС ПОБІЧНОГО ЯВИЩА (Питання безпеки у тварин або питання безпеки у людей/Відсутність передбачуваної ефективності/Період виведення/Проблеми довкілля) – Описати:
    а) зазначити стан тварин (и) до введення ВЛЗ; б) вказати чи застосовувались ВЛЗ і які для лікування наслідків побічної реакції, а також яким був результат; в) якщо ВЛЗ був відмінений, що сталося з твариною, якщо ВЛЗ був введений повторно після відміни, чи була ПР і як лікували, і яким був результат?

    IНШІ ВІДПОВІДНІ ДАНІ (Додати інші документи, якщо потрібно, напр. результати досліджень, які проводяться, або копії медичних звітів у випадках ПР** у людей)

    ВИПАДОК У ЛЮДИНИ(ЕЙ)
    Якщо ПР** виникла у людей зазначити такі дані

    Ін’єкційне введення (випадкове)

    Введена доза:

    Дата:

    Місце:

    Прізвище та підпис повідомника:

    Контактний телефон (якщо відмінний від вказаного на стор. 1)

    * ВЛЗ ветеринарний лікарський засіб

    ** ПР побічна реакція

    *** ВРП власник реєстраційного посвідчення